【案件聚焦】
2024年五一前夕，投保人张某（化名）患系统性红斑狼疮，但肌酐值未达保险条款要求被某保险公司拒赔。该案最终通过司法调解获赔25万元保险金。本案涉及《健康保险管理办法》对重大疾病的认定标准，以及《保险法》对格式条款的约束规定。
【争议核心】
1. 医学认定争议：保险公司以"未达到保险合同约定的肾功能损伤标准"为由拒赔，主张患者肌酐值未达条款要求；
2. 条款效力争议：投保方主张保险合同中关于系统性红斑狼疮的赔付标准属于免除保险人责任的格式条款；
3. 诊疗规范争议：双方对《临床诊疗指南》中狼疮性肾炎的判定标准存在不同解读。
【法律突围】
京创保险拒赔律师依据以下法律规范详解理赔困局：
1. 《保险法》第30条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，条款理解有争议的，应作出有利于被保险人的解释；
2. 《健康保险管理办法》第22条：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利；
3. 《最高人民法院关于适用<保险法>若干问题的解释（二）》第9条：免除保险人责任的格式条款未作显著提示的，不产生效力；
4. 参照《人身保险伤残评定标准》（JR/T 0083-2013）中关于器官功能衰竭的评定规则。
【裁判要旨】
1. 调解书确认：狼疮性肾炎引发的肾功能损伤已达到保险合同约定的重大疾病标准；
2. 司法认定：保险公司未能举证证明已对免责条款进行充分说明告知；
3. 调解依据：参照《民事诉讼法》第96条调解自愿原则，结合《保险法》第23条及时理赔规定达成协议。
【律师提示】
京创保险拒赔服务中心建议：
1. 投保注意：如实告知病史时需同步保存书面记录（《保险法》第16条）；
2. 条款审查：重点关注保险合同中"疾病定义""责任免除"等章节的特别约定；
3. 证据保全：医疗记录需包含疾病特征描述及器官损伤的量化指标；
4. 维权路径：根据《保险纠纷诉调对接工作规程》，可优先选择专业调解组织处理争议；
5. 专业协助：建议委托具有医学背景的保险专业律师处理重大疾病理赔纠纷。
（注：为保护当事人隐私，文中个人信息已作脱敏处理）
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【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
2024年五一前夕，投保人张某（化名）患系统性红斑狼疮，但肌酐值未达保险条款要求被某保险公司拒赔。该案最终通过司法调解获赔25万元保险金。本案涉及《健康保险管理办法》对重大疾病的认定标准，以及《保险法》对格式条款的约束规定。
【争议核心】
1. 医学认定争议：保险公司以"未达到保险合同约定的肾功能损伤标准"为由拒赔，主张患者肌酐值未达条款要求；
2. 条款效力争议：投保方主张保险合同中关于系统性红斑狼疮的赔付标准属于免除保险人责任的格式条款；
3. 诊疗规范争议：双方对《临床诊疗指南》中狼疮性肾炎的判定标准存在不同解读。
【法律突围】
京创保险拒赔律师依据以下法律规范详解理赔困局：
1. 《保险法》第30条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，条款理解有争议的，应作出有利于被保险人的解释；
2. 《健康保险管理办法》第22条：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利；
3. 《最高人民法院关于适用<保险法>若干问题的解释（二）》第9条：免除保险人责任的格式条款未作显著提示的，不产生效力；
4. 参照《人身保险伤残评定标准》（JR/T 0083-2013）中关于器官功能衰竭的评定规则。
【裁判要旨】
1. 调解书确认：狼疮性肾炎引发的肾功能损伤已达到保险合同约定的重大疾病标准；
2. 司法认定：保险公司未能举证证明已对免责条款进行充分说明告知；
3. 调解依据：参照《民事诉讼法》第96条调解自愿原则，结合《保险法》第23条及时理赔规定达成协议。
【律师提示】
京创保险拒赔服务中心建议：
1. 投保注意：如实告知病史时需同步保存书面记录（《保险法》第16条）；
2. 条款审查：重点关注保险合同中"疾病定义""责任免除"等章节的特别约定；
3. 证据保全：医疗记录需包含疾病特征描述及器官损伤的量化指标；
4. 维权路径：根据《保险纠纷诉调对接工作规程》，可优先选择专业调解组织处理争议；
5. 专业协助：建议委托具有医学背景的保险专业律师处理重大疾病理赔纠纷。
（注：为保护当事人隐私，文中个人信息已作脱敏处理）
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【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
