【案件聚焦】
2021年8月，赵先生通过线上平台投保国泰财险重大疾病险（保额50万元）。2023年8月续保时，保险公司通过自动扣费完成续保操作，未重新询问健康状况。2024年5月，投保人因"三尖瓣下移畸形"接受手术治疗，术后申请理赔遭拒。保险公司以"未告知先天性心脏病病史"及"免责条款覆盖先天畸形"为由解除合同，拒付保险金。2024年9月，投保人提起诉讼，案件经两审程序，最终达成调解协议获赔47万元。
【争议核心】
1. **健康告知义务边界**
保险公司主张投保人在首次投保时隐瞒先天性心脏病病史，违反《保险法》第十六条规定的如实告知义务。
2. **免责条款适用性**
保险公司认为"三尖瓣下移矫治术"属于保单免责条款中"先天性畸形"范畴，主张免除赔付责任。
【法律突围】
京创律师团队精准锁定两大突破口：
**1. 续保合同独立性（《保险法》第十六条）**
▶ 2023年续保系通过自动扣费完成，保险公司未履行重新询问义务
▶ 法律明确规定：续保视为新合同订立，投保人无义务主动告知已存疾病
**2. 免责条款无效（《保险法司法解释二》第九条）**
▶ 保险公司未能提供续保时对免责条款的提示说明证据
▶ 免责条款未经明确提示不产生法律效力
【裁判要旨】
1. **续保合同责任认定**
▶ 法院认定：保险公司在续保时未重新询问健康状况，不得援引首次投保告知瑕疵
▶ 法律依据：《保险法》第十六条"询问告知"原则
2. **条款效力判定**
▶ 免责条款因缺乏提示说明被认定无效
▶ 法律依据：《保险法司法解释二》第九条"免责条款生效要件"
【京创保险拒赔律师提示】
京创保险拒赔中心提醒消费者：
1. **续保操作需谨慎**
▶ 关注保险公司续保时是否重新进行健康询问
▶ 留存续保流程截图等电子证据
2. **免责条款双确认**
▶ 要求保险公司对免责条款进行逐条说明
▶ 确认说明过程通过书面或可回溯方式记录
3. **诉讼时效把控**
▶ 保险纠纷诉讼时效为3年，自知道权利受损之日起算
▶ 建议在拒赔通知收到后60日内启动法律程序
【律师提示】
本案凸显保险合同中"最大诚信原则"的双向适用性。京创律师提示：投保人应履行如实告知义务，但保险公司更需严格遵循《保险法》规定的程序正义。当遭遇不合理拒赔时，建议及时寻求专业法律支持维护权益。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
2021年8月，赵先生通过线上平台投保国泰财险重大疾病险（保额50万元）。2023年8月续保时，保险公司通过自动扣费完成续保操作，未重新询问健康状况。2024年5月，投保人因"三尖瓣下移畸形"接受手术治疗，术后申请理赔遭拒。保险公司以"未告知先天性心脏病病史"及"免责条款覆盖先天畸形"为由解除合同，拒付保险金。2024年9月，投保人提起诉讼，案件经两审程序，最终达成调解协议获赔47万元。
【争议核心】
1. **健康告知义务边界**
保险公司主张投保人在首次投保时隐瞒先天性心脏病病史，违反《保险法》第十六条规定的如实告知义务。
2. **免责条款适用性**
保险公司认为"三尖瓣下移矫治术"属于保单免责条款中"先天性畸形"范畴，主张免除赔付责任。
【法律突围】
京创律师团队精准锁定两大突破口：
**1. 续保合同独立性（《保险法》第十六条）**
▶ 2023年续保系通过自动扣费完成，保险公司未履行重新询问义务
▶ 法律明确规定：续保视为新合同订立，投保人无义务主动告知已存疾病
**2. 免责条款无效（《保险法司法解释二》第九条）**
▶ 保险公司未能提供续保时对免责条款的提示说明证据
▶ 免责条款未经明确提示不产生法律效力
【裁判要旨】
1. **续保合同责任认定**
▶ 法院认定：保险公司在续保时未重新询问健康状况，不得援引首次投保告知瑕疵
▶ 法律依据：《保险法》第十六条"询问告知"原则
2. **条款效力判定**
▶ 免责条款因缺乏提示说明被认定无效
▶ 法律依据：《保险法司法解释二》第九条"免责条款生效要件"
【京创保险拒赔律师提示】
京创保险拒赔中心提醒消费者：
1. **续保操作需谨慎**
▶ 关注保险公司续保时是否重新进行健康询问
▶ 留存续保流程截图等电子证据
2. **免责条款双确认**
▶ 要求保险公司对免责条款进行逐条说明
▶ 确认说明过程通过书面或可回溯方式记录
3. **诉讼时效把控**
▶ 保险纠纷诉讼时效为3年，自知道权利受损之日起算
▶ 建议在拒赔通知收到后60日内启动法律程序
【律师提示】
本案凸显保险合同中"最大诚信原则"的双向适用性。京创律师提示：投保人应履行如实告知义务，但保险公司更需严格遵循《保险法》规定的程序正义。当遭遇不合理拒赔时，建议及时寻求专业法律支持维护权益。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
