【案件聚焦】突发意外身故遭拒赔，京创律师依法破解"特别约定"条款

一、案件回溯：意外身故遭遇双重理赔障碍
2022年7月，W女士投保意外伤害保险后突发昏迷，送医抢救无效因呼吸衰竭离世。家属申请理赔时，遭遇保险公司两大拒赔理由：

1.保险公司主张：CT显示左侧额颞顶硬膜下出血属疾病范畴，援引条款"疾病导致伤害免责"

2.保额争议：要求按全国居民人均可支配收入（约30万）确定限额，而非保单载明的75万保额

二、京创律师突破点：精准锁定保险法核心条款
京创保险法律研究院在获悉案件后，围绕两大争议焦点构建法律防线：

（一）免责条款效力认定
《保险法》第十七条明确规定："对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明"
◆ 经查证：保单特别约定中有关保额调整及疾病免责的条款未作显著标识，无单独告知记录
◆ 诉讼策略：主张免责条款因未尽提示说明义务而不产生效力

（二）死因举证责任分配
依据《保险法》第三十条："采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释"
◆ 医学论证：收集20篇权威文献证实硬膜下血肿80%以上由外伤引发
◆ 举证倒置：主张保险公司未提供尸检报告应承担不利后果
◆ 生活常理：突发性跌倒致颅脑损伤系合理推断

三、庭审决胜关键

1.条款效力之辩：法院认定"特别约定"未履行法定提示义务，保额限制条款无效

2.近因原则适用：结合抢救记录与医学文献，采纳"外伤引发病变"的因果关系

3.格式条款解释：作出有利于被保险人的解释

四、判决要旨（2024）京XX民初XX号
"保险人主张适用保额限制条款的，应当举证证明已履行明确说明义务。在死因存在多因可能性时，应当根据保险合同的保障性质作出有利于受益人的解释"

五、保险消费者维权指引
京创律师提醒投保人注意三大要点：

1.投保时重点审查：免责条款是否带有显著标识（如加粗、变色、单独告知书）

2.出险后保全证据：及时拍摄事故现场、完整保存医疗记录

3.争议时专业应对：7日内申请证据保全，善用《健康保险管理办法》第二十三条维护权益

【京创律师提示】本案突破保险格式条款壁垒，彰显司法对保险消费者的特别保护。遇保险理赔争议时，建议及时咨询专业保险律师，通过法律程序维护合法权益。

（本案释法团队：京创律师事务所保险法研究院 郭雪君律师、李旖旎律师）
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【法律依据】
1.《保险法》第十七条：格式条款提示说明义务
2.《保险法》第三十条：不利解释原则
3.《最高人民法院关于适用<保险法>若干问题的解释（二）》第九条：明确说明的认定标准
4.《健康保险管理办法》第二十三条：疾病与意外伤害的界定标准

（注：为保护当事人隐私，判决文号及个人信息已作技术处理）