【案件聚焦】

投保人刘女士确诊“宫颈鳞状上皮内瘤变Ⅱ级累腺”（CINⅡ级），申请轻症保险金时遭拒赔。

【争议核心】

保险公司以“CINⅡ级不属于原位癌”为由拒赔，引发保险合同条款解释权争议，涉及《保险法》格式条款效力认定问题。

一、保险拒赔逻辑：医学定义与条款解释的冲突

（一）保险公司抗辩称：

1.合同约定“原位癌”需满足“未穿透基底膜、无浸润”病理特征；

2.刘女士的《病理报告》未明确显示“原位癌”诊断结论，仅标注为“CINⅡ级累腺”；

3.主张CINⅡ级属于癌前病变，未达到轻症理赔标准。

（二）争议焦点：

1.CINⅡ级是否符合“原位癌”的医学及合同定义？

2.保险公司单方条款解释是否合法？

二、京创律师释法：法律规则需与医学证据精准结合

1.寻找医学证据突破：

·可提交《WHO女性生殖系统肿瘤分类（2020版）》，论证CINⅡ级已属高级别上皮内瘤变，病理学特征符合“基底膜完整、无间质浸润”；

·可向相关医疗机构调取原始病理切片，申请司法鉴定机构复核，确认病变未突破基底膜。

2.可适用的法律规则：

·《保险法》第三十条：格式条款存在争议时，应作出有利于被保险人的解释；

·《健康保险管理办法》第二十二条：疾病定义需符合医学标准，不得缩小保障范围；

·在诉讼中应指出保险公司未对“原位癌”的医学分级标准尽到明确说明义务。

三、法院裁判要旨：条款解释须回归公平原则

判决核心观点（援引（2023）京0203民初xxxx号）（裁判文书网）：

1.医学定义优先：

“CINⅡ级累腺的病理特征符合‘原位无浸润’要件，保险公司将‘原位癌’限缩为特定病理名称，违背医学共识。”

2.格式条款无效抗辩：

“保险公司未在投保时向刘女士说明‘原位癌’排除CINⅡ级的特别约定，相关条款不产生效力。”（《民法典》第四百九十六条）

3.举证责任倒置：

“保险公司未能举证证明CINⅡ级不属于合同约定的保障范围，应承担不利后果。”（《保险法》第二十二条）

四、裁判要旨

1.全额赔付轻症保险金8万元；

2.豁免保单后续保费23.6万元；

3.保险公司承担案件受理费、司法鉴定费。

五、京创律师实务提示：重疾险理赔避坑指南

1.条款审查重点：

·警惕“疾病名称”与“医学定义”不对等（如“原位癌”是否涵盖CINⅡ级）；

·要求保险公司书面说明“除外责任”的具体医学标准。

2.证据固定关键：

·病理报告需明确标注“基底膜完整性”等核心要件；

·及时封存病理切片，防范证据灭失风险。

3.维权路径选择：

·医学专业争议优先申请司法鉴定；

·格式条款争议可直接主张条款无效（《保险法》第十九条）。

附：法律依据

1.《保险法》第三十条：“对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。”

2.《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人对专业术语的说明义务不因投保人签字而免除。”

3.《健康保险管理办法》第二十三条：“疾病、疾病状态定义应基于医学标准。”

京创释法团队：京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师

京创律师声明：保险条款争议需专业法律干预，投保人遇无理拒赔时，建议在诉讼时效内通过法律途径主张权利。