脑出血≠意外身故？法院如何破解保险理赔难题？——京创律师解读顺义法院典型判例
【案件聚焦】
2022年12月，某物流公司员工徐先生在休假期间突然倒地，头部擦伤后因脑干出血抢救无效死亡。物流公司曾为员工投保团体意外伤害险（保额20万元）及一年定期寿险（保额10万元）。家属尹女士申请理赔时，保险公司仅同意赔付寿险10万元，拒赔意外险20万元，理由是“脑出血属于疾病范畴，非意外伤害”。双方协商未果，尹女士将物流公司及保险公司诉至北京顺义法院，要求全额赔付30万元及利息。
【争议核心】
1.【死因争议】：保险公司主张徐先生死因系“非外伤性脑出血”，属于疾病，不符合意外险赔付条件；家属则认为其倒地后头部受伤可能引发脑出血，属于意外事故。
2.【举证困境】：事发时无目击证人及监控记录，遗体火化后无法尸检，导致死因与外伤的因果关系难以鉴定。
3.【保险条款适用】：意外险赔付需满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四要素，但事故性质因证据不足陷入争议。
【法律突围】
法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》**第二十五条**作出裁判：
> “被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”
本案中，徐先生死因既可能因自身疾病（脑出血）引发，也可能因摔倒导致脑出血，但因证据不足无法明确主次原因。法院结合双方举证能力及公平原则，**酌定保险公司按50%比例承担意外身故保险金**。
【裁判要旨】
顺义法院判决如下：
1. 【物流公司】：承担家属交通费、误工费共计900元（已履行）。
2. 【保险公司】：
- 全额赔付一年定期寿险10万元；
- 按50%比例赔付意外伤害保险金10万元；
- 驳回利息损失主张（因双方争议非恶意拒赔）。
判决后双方均未上诉，保险公司已履行完毕。
【律师提示】
**京创保险拒赔律师团队**结合本案提炼实务建议：
1. 【投保人/受益人】：
- 事故发生后应第一时间固定证据（如报警记录、现场照片、医疗诊断书等），必要时申请尸检以明确死因。
- 及时向保险公司提交完整理赔材料，避免因材料缺失影响赔付进度。
2. 【保险公司】：
- 对争议案件应主动调查事故性质，避免“一刀切”拒赔引发诉讼风险。
- 完善保险合同条款，明确“意外伤害”与“疾病”的界定标准。
3. 【企业雇主】：
- 为员工投保团体险时，需向员工及家属明确保险责任范围及理赔流程，避免信息不对称引发纠纷。
**京创律师团队提醒**：保险理赔争议中，法院倾向于通过比例赔付平衡双方利益。投保人应增强证据意识，保险公司需秉持公平诚信原则，共同促进保险纠纷的实质性化解。
（案例来源：北京顺义法院）
**声明**：本文内容基于公开裁判文书及法律条文整理，不构成具体个案的法律意见。如需专业咨询，请联系京创律师团队。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
【案件聚焦】
2022年12月，某物流公司员工徐先生在休假期间突然倒地，头部擦伤后因脑干出血抢救无效死亡。物流公司曾为员工投保团体意外伤害险（保额20万元）及一年定期寿险（保额10万元）。家属尹女士申请理赔时，保险公司仅同意赔付寿险10万元，拒赔意外险20万元，理由是“脑出血属于疾病范畴，非意外伤害”。双方协商未果，尹女士将物流公司及保险公司诉至北京顺义法院，要求全额赔付30万元及利息。
【争议核心】
1.【死因争议】：保险公司主张徐先生死因系“非外伤性脑出血”，属于疾病，不符合意外险赔付条件；家属则认为其倒地后头部受伤可能引发脑出血，属于意外事故。
2.【举证困境】：事发时无目击证人及监控记录，遗体火化后无法尸检，导致死因与外伤的因果关系难以鉴定。
3.【保险条款适用】：意外险赔付需满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四要素，但事故性质因证据不足陷入争议。
【法律突围】
法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》**第二十五条**作出裁判：
> “被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”
本案中，徐先生死因既可能因自身疾病（脑出血）引发，也可能因摔倒导致脑出血，但因证据不足无法明确主次原因。法院结合双方举证能力及公平原则，**酌定保险公司按50%比例承担意外身故保险金**。
【裁判要旨】
顺义法院判决如下：
1. 【物流公司】：承担家属交通费、误工费共计900元（已履行）。
2. 【保险公司】：
- 全额赔付一年定期寿险10万元；
- 按50%比例赔付意外伤害保险金10万元；
- 驳回利息损失主张（因双方争议非恶意拒赔）。
判决后双方均未上诉，保险公司已履行完毕。
【律师提示】
**京创保险拒赔律师团队**结合本案提炼实务建议：
1. 【投保人/受益人】：
- 事故发生后应第一时间固定证据（如报警记录、现场照片、医疗诊断书等），必要时申请尸检以明确死因。
- 及时向保险公司提交完整理赔材料，避免因材料缺失影响赔付进度。
2. 【保险公司】：
- 对争议案件应主动调查事故性质，避免“一刀切”拒赔引发诉讼风险。
- 完善保险合同条款，明确“意外伤害”与“疾病”的界定标准。
3. 【企业雇主】：
- 为员工投保团体险时，需向员工及家属明确保险责任范围及理赔流程，避免信息不对称引发纠纷。
**京创律师团队提醒**：保险理赔争议中，法院倾向于通过比例赔付平衡双方利益。投保人应增强证据意识，保险公司需秉持公平诚信原则，共同促进保险纠纷的实质性化解。
（案例来源：北京顺义法院）
**声明**：本文内容基于公开裁判文书及法律条文整理，不构成具体个案的法律意见。如需专业咨询，请联系京创律师团队。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
