【案件聚焦】三年保单遇理赔危机
2021年初，蒋先生夫妇为早产出生的孩子投保医疗险并持续缴费三年。2024年7月孩子确诊急性淋巴白血病后，保险公司以"未告知早产史"为由拒赔。
【争议核心】早产是否构成重大告知事项
1. 【投保人主张】：早产儿经医院评估健康状态正常，不属于《保险法》第十六条规定的"重要事实"
2. 【保险公司抗辩】：早产属于健康告知事项，未如实告知影响承保决定
3. 【核心法律争议】：
- 早产与白血病发病是否存在医学关联
- 未告知事项是否足以影响承保决定
- 三年保单是否适用两年不可抗辩条款
【法律突围】四重抗辩策略制胜
京创保险拒赔律师团队详解《保险法》及司法解释：
1.【不可抗辩条款】（保险法第16条第三款）：保单生效已满两年，保险公司丧失解除权
2.【因果关系阻断】（保险法司法解释二第8条）：无证据证明早产与白血病存在直接因果关系
3.【询问范围限定】（保险法司法解释二第6条）：投保时健康告知未明确询问早产史
4.【格式条款无效】（保险法第17条）：未对"早产"概念作出明确解释说明
【裁判要旨】司法实践三大认定标准
本案谈判依据司法裁判规则形成关键突破：
1.【健康评估标准】：投保时经正规医院体检合格，视为已履行如实告知义务
2.【两年期限规则】：保险合同成立超过二年的，保险人不得解除合同（保险法第16条）
3.【比例赔付原则】：如未告知事项与保险事故无因果关系，不得拒赔（保险法司法解释三第25条）
【律师提示】新生儿投保四大要诀
京创保险拒赔法律团队建议：
1.【投保前】：完整保存出生记录、Apgar评分、出院小结等医疗文件
2.【告知时】：对模糊询问事项（如"异常情况"）应要求保险公司明确具体范围
3.【争议期】：注意两年不可抗辩期的时间节点（自合同成立日起算）
4.【维权时】：专业律师介入最佳时机为首次拒赔通知后15日内
【法律依据】
2021年初，蒋先生夫妇为早产出生的孩子投保医疗险并持续缴费三年。2024年7月孩子确诊急性淋巴白血病后，保险公司以"未告知早产史"为由拒赔。
【争议核心】早产是否构成重大告知事项
1. 【投保人主张】：早产儿经医院评估健康状态正常，不属于《保险法》第十六条规定的"重要事实"
2. 【保险公司抗辩】：早产属于健康告知事项，未如实告知影响承保决定
3. 【核心法律争议】：
- 早产与白血病发病是否存在医学关联
- 未告知事项是否足以影响承保决定
- 三年保单是否适用两年不可抗辩条款
【法律突围】四重抗辩策略制胜
京创保险拒赔律师团队详解《保险法》及司法解释：
1.【不可抗辩条款】（保险法第16条第三款）：保单生效已满两年，保险公司丧失解除权
2.【因果关系阻断】（保险法司法解释二第8条）：无证据证明早产与白血病存在直接因果关系
3.【询问范围限定】（保险法司法解释二第6条）：投保时健康告知未明确询问早产史
4.【格式条款无效】（保险法第17条）：未对"早产"概念作出明确解释说明
【裁判要旨】司法实践三大认定标准
本案谈判依据司法裁判规则形成关键突破：
1.【健康评估标准】：投保时经正规医院体检合格，视为已履行如实告知义务
2.【两年期限规则】：保险合同成立超过二年的，保险人不得解除合同（保险法第16条）
3.【比例赔付原则】：如未告知事项与保险事故无因果关系，不得拒赔（保险法司法解释三第25条）
【律师提示】新生儿投保四大要诀
京创保险拒赔法律团队建议：
1.【投保前】：完整保存出生记录、Apgar评分、出院小结等医疗文件
2.【告知时】：对模糊询问事项（如"异常情况"）应要求保险公司明确具体范围
3.【争议期】：注意两年不可抗辩期的时间节点（自合同成立日起算）
4.【维权时】：专业律师介入最佳时机为首次拒赔通知后15日内
【法律依据】
- 《保险法》第十六条：如实告知义务及不可抗辩条款
- 《保险法司法解释二》第六条：投保人告知范围以保险人询问为限
- 《健康保险管理办法》第二十三条：不得以被保险人遗传信息拒赔
本案彰显保险合同的诚信原则与公平原则的平衡，京创保险拒赔律师团队通过精准把握《保险法》第16条与司法解释的衔接适用，为特殊体质儿童获得保险保障提供了重要参考案例。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
