【 案件聚焦】
3岁半的小莫确诊I型糖尿病后出现酮症酸中毒等严重并发症，需终身注射胰岛素并监测血糖。其母依据投保的某保险公司重疾险申请75万元理赔，却遭拒赔。保险公司以"未植入心脏起搏器或切除脚趾"为由拒付。
【争议核心】
**保险公司主张**：
- 保险合同约定I型糖尿病需同时满足"植入心脏起搏器"或"切除脚趾"方可理赔
- 小莫病情未达"重症状态"，不符合条款约定
【患方抗辩】：
- 终身依赖胰岛素治疗已构成重大疾病
- 糖尿病酮症酸中毒等并发症被下达病重通知
- 保险条款增设的赔付条件显失公平
【法律突围】
法院援引《保险法》第十七条、第十九条及《民法典》第四百九十六条，指出：
1. 【免责条款提示义务】：保险公司未对"植入心脏起搏器/切除脚趾"等限制性条款进行加粗、标红等显著提示，亦未举证说明已向投保人明确解释
2. 【格式条款效力】：通过增加医学标准变相缩减承保范围，违背投保人合理期待（《保险法》第十九条）
3. 【重大疾病认定标准】：根据《健康保险管理办法》第二十二条，I型糖尿病本身即属重大疾病范畴，附加条件不合理加重患者负担
【裁判要旨】
北京朝阳法院认定：
> "I型糖尿病需终身依赖胰岛素治疗，且患儿已出现危及生命的并发症，符合普通人认知中的重大疾病特征。保险公司增设的理赔条件实质为无效免责条款，判决全额赔付75万元保险金。"法院最终判决保险公司赔付，目前判决已生效。
【京创保险拒赔律师提示】
1. **投保时**：要求保险公司逐条解释免责条款，对模糊表述要求书面释义
2. **理赔时**：若遇不合理拒赔，可依据《保险法》第三十条"不利解释原则"主张条款无效
3. **证据留存**：保留投保时的宣传资料、沟通记录，证明保险公司的提示说明义务履行瑕疵
【法条索引】：
- 《保险法》第十七条（免责条款说明义务）
- 《保险法》第十九条（格式条款无效情形）
- 《民法典》第四百九十六条（格式条款接受方权益保护）
**编辑注**：本案揭示保险理赔的深层逻辑——条款设计不得违背疾病本质特征。消费者维权时，应善用法律对格式条款的规制武器。京创律师将持续关注保险领域司法实践动态。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
3岁半的小莫确诊I型糖尿病后出现酮症酸中毒等严重并发症，需终身注射胰岛素并监测血糖。其母依据投保的某保险公司重疾险申请75万元理赔，却遭拒赔。保险公司以"未植入心脏起搏器或切除脚趾"为由拒付。
【争议核心】
**保险公司主张**：
- 保险合同约定I型糖尿病需同时满足"植入心脏起搏器"或"切除脚趾"方可理赔
- 小莫病情未达"重症状态"，不符合条款约定
【患方抗辩】：
- 终身依赖胰岛素治疗已构成重大疾病
- 糖尿病酮症酸中毒等并发症被下达病重通知
- 保险条款增设的赔付条件显失公平
【法律突围】
法院援引《保险法》第十七条、第十九条及《民法典》第四百九十六条，指出：
1. 【免责条款提示义务】：保险公司未对"植入心脏起搏器/切除脚趾"等限制性条款进行加粗、标红等显著提示，亦未举证说明已向投保人明确解释
2. 【格式条款效力】：通过增加医学标准变相缩减承保范围，违背投保人合理期待（《保险法》第十九条）
3. 【重大疾病认定标准】：根据《健康保险管理办法》第二十二条，I型糖尿病本身即属重大疾病范畴，附加条件不合理加重患者负担
【裁判要旨】
北京朝阳法院认定：
> "I型糖尿病需终身依赖胰岛素治疗，且患儿已出现危及生命的并发症，符合普通人认知中的重大疾病特征。保险公司增设的理赔条件实质为无效免责条款，判决全额赔付75万元保险金。"法院最终判决保险公司赔付，目前判决已生效。
【京创保险拒赔律师提示】
1. **投保时**：要求保险公司逐条解释免责条款，对模糊表述要求书面释义
2. **理赔时**：若遇不合理拒赔，可依据《保险法》第三十条"不利解释原则"主张条款无效
3. **证据留存**：保留投保时的宣传资料、沟通记录，证明保险公司的提示说明义务履行瑕疵
【法条索引】：
- 《保险法》第十七条（免责条款说明义务）
- 《保险法》第十九条（格式条款无效情形）
- 《民法典》第四百九十六条（格式条款接受方权益保护）
**编辑注**：本案揭示保险理赔的深层逻辑——条款设计不得违背疾病本质特征。消费者维权时，应善用法律对格式条款的规制武器。京创律师将持续关注保险领域司法实践动态。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
