【案件聚焦】
2022年12月，刘先生在某保险公司投保终身重大疾病及医疗保险。2023年5月起，其因严重打鼾症状就医，被诊断为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，需长期使用呼吸机治疗。刘先生据此向保险申请理赔，却遭拒赔。保险公司提出两项条件：一是需“持续接受气道正压呼吸治疗”，二是需提供“夜间血氧饱和度平均值＜85%”的检测报告。因徐先生未完全满足，保险公司单方拒付保险金。
【争议核心】
本案核心矛盾在于：
1. **条款效力之争**：保险公司在合同中虽将“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”纳入保障范围，但附加了超出医学诊断标准的理赔条件（如血氧指标），是否属于不合理免责？
2. **消费者权益边界**：保险公司是否有权通过增设“隐形门槛”单方限缩赔付范围？
【法律突围】
法院审理认为，保险公司的拒赔依据涉嫌违反《保险法》相关规定：
- **《保险法》第19条**：
“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”
本案中，保险公司在承保疾病后增设额外理赔条件，实质上免除自身赔付义务，加重被保险人举证责任，构成“无效格式条款”。
【裁判要旨】
法院最终判决保险公司向徐先生支付保险金2万元，核心观点如下：
1. 【条款无效认定】：附加的“血氧饱和度指标”等条件无医学依据支撑，属单方免除保险人责任的“隐藏陷阱”；
2. 【保障目的优先】：保险合同本质是对约定疾病的风险共担，不应通过技术性条款架空消费者权益；
3. 【司法纠偏作用】：法院对不合理免责条款的否定，彰显法律对保险消费者弱势地位的倾向性保护。
【京创保险拒赔律师提示】
结合本案，消费者投保及维权时需注意：
1. 【条款审查】：投保时重点关注“疾病定义”与“理赔条件”，警惕“保障范围”与“免责条款”的矛盾表述；
2. 【证据留存】：医疗记录、诊断证明需完整保存，必要时通过书面形式要求保险公司明确解释条款；
3. 【维权路径】：若遇无理拒赔，可依据《保险法》第19条主张格式条款无效，并向银保监会投诉或提起诉讼。
【结语】
本案敲响警钟：保险行业亟需回归“风险保障”本质，监管部门应强化格式条款审查，杜绝“文字游戏”侵害消费者权益。法律始终是弱势群体的底线保障，但更期待市场主动构建透明、公平的保险生态。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
2022年12月，刘先生在某保险公司投保终身重大疾病及医疗保险。2023年5月起，其因严重打鼾症状就医，被诊断为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，需长期使用呼吸机治疗。刘先生据此向保险申请理赔，却遭拒赔。保险公司提出两项条件：一是需“持续接受气道正压呼吸治疗”，二是需提供“夜间血氧饱和度平均值＜85%”的检测报告。因徐先生未完全满足，保险公司单方拒付保险金。
【争议核心】
本案核心矛盾在于：
1. **条款效力之争**：保险公司在合同中虽将“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”纳入保障范围，但附加了超出医学诊断标准的理赔条件（如血氧指标），是否属于不合理免责？
2. **消费者权益边界**：保险公司是否有权通过增设“隐形门槛”单方限缩赔付范围？
【法律突围】
法院审理认为，保险公司的拒赔依据涉嫌违反《保险法》相关规定：
- **《保险法》第19条**：
“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”
本案中，保险公司在承保疾病后增设额外理赔条件，实质上免除自身赔付义务，加重被保险人举证责任，构成“无效格式条款”。
【裁判要旨】
法院最终判决保险公司向徐先生支付保险金2万元，核心观点如下：
1. 【条款无效认定】：附加的“血氧饱和度指标”等条件无医学依据支撑，属单方免除保险人责任的“隐藏陷阱”；
2. 【保障目的优先】：保险合同本质是对约定疾病的风险共担，不应通过技术性条款架空消费者权益；
3. 【司法纠偏作用】：法院对不合理免责条款的否定，彰显法律对保险消费者弱势地位的倾向性保护。
【京创保险拒赔律师提示】
结合本案，消费者投保及维权时需注意：
1. 【条款审查】：投保时重点关注“疾病定义”与“理赔条件”，警惕“保障范围”与“免责条款”的矛盾表述；
2. 【证据留存】：医疗记录、诊断证明需完整保存，必要时通过书面形式要求保险公司明确解释条款；
3. 【维权路径】：若遇无理拒赔，可依据《保险法》第19条主张格式条款无效，并向银保监会投诉或提起诉讼。
【结语】
本案敲响警钟：保险行业亟需回归“风险保障”本质，监管部门应强化格式条款审查，杜绝“文字游戏”侵害消费者权益。法律始终是弱势群体的底线保障，但更期待市场主动构建透明、公平的保险生态。
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
