【案件聚焦】
2023年5月16日，十堰张湾法院审结一起特殊保险理赔案。3岁男童确诊"肝豆状核变性"后，投保人母亲向保险公司申请重大疾病保险理赔遭拒。保险公司以"病情未达合同五项标准"为由拒赔，家属起诉维权。法院最终判决保险公司赔付15万元，认定其免责条款无效。
【争议核心】
1. 医学标准争议：保险公司主张按合同五项医学标准衡量，患儿仅符合1项；家属主张该病已构成"长期药物治疗"的重大疾病特征
2. 条款效力争议：保险公司是否就限制性条款尽到明确说明义务
3. 解释原则争议：格式条款存疑时应作有利于被保险人的解释
【法律突围】
法院依据《保险法》作出三重认定：
1. 依据第三十条："对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释"
2. 适用第十七条："免责条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力"
3. 采用普通人医学认知标准：认定"需终身治疗的遗传代谢病"符合重大疾病本质特征
【裁判要旨】
1. 条款限制无效：保险公司将肝豆状核变性理赔标准限定五项条件，实质上排除被保险人主要权利，违反公平原则
2. 说明义务缺失：保险公司未通过加粗、弹窗等显著方式提示限制性条款
3. 实质重于形式：患儿需终身药物治疗的客观事实，符合重大疾病保险的保障目的
【京创保险律师提示】
1. 投保注意：仔细阅读"疾病定义"附件，要求保险顾问逐条解释理赔标准
2. 证据保全：对电子投保流程全程录屏，特别关注免责条款展示页面
3. 维权路径：遭遇拒赔时，可依据《保险法》第十七、三十条主张格式条款无效
4. 专业支持：涉及专业医学术语时，建议同步咨询医学专家出具说明文件
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
2023年5月16日，十堰张湾法院审结一起特殊保险理赔案。3岁男童确诊"肝豆状核变性"后，投保人母亲向保险公司申请重大疾病保险理赔遭拒。保险公司以"病情未达合同五项标准"为由拒赔，家属起诉维权。法院最终判决保险公司赔付15万元，认定其免责条款无效。
【争议核心】
1. 医学标准争议：保险公司主张按合同五项医学标准衡量，患儿仅符合1项；家属主张该病已构成"长期药物治疗"的重大疾病特征
2. 条款效力争议：保险公司是否就限制性条款尽到明确说明义务
3. 解释原则争议：格式条款存疑时应作有利于被保险人的解释
【法律突围】
法院依据《保险法》作出三重认定：
1. 依据第三十条："对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释"
2. 适用第十七条："免责条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力"
3. 采用普通人医学认知标准：认定"需终身治疗的遗传代谢病"符合重大疾病本质特征
【裁判要旨】
1. 条款限制无效：保险公司将肝豆状核变性理赔标准限定五项条件，实质上排除被保险人主要权利，违反公平原则
2. 说明义务缺失：保险公司未通过加粗、弹窗等显著方式提示限制性条款
3. 实质重于形式：患儿需终身药物治疗的客观事实，符合重大疾病保险的保障目的
【京创保险律师提示】
1. 投保注意：仔细阅读"疾病定义"附件，要求保险顾问逐条解释理赔标准
2. 证据保全：对电子投保流程全程录屏，特别关注免责条款展示页面
3. 维权路径：遭遇拒赔时，可依据《保险法》第十七、三十条主张格式条款无效
4. 专业支持：涉及专业医学术语时，建议同步咨询医学专家出具说明文件
【京创释法团队】京创保险拒赔服务中心 郭雪君律师、李旖旎律师
【法律声明】：本文案例均源自真实裁判文书或裁判文书网，当事人信息已脱敏处理。具体法律适用需结合个案事实，建议咨询京创保险拒赔律师。
